Рекомендации по лечению ХСН

Рассказывает врач-кардиолог Бондарев Я.Ю.

Цели при лечении ХСН

1. Устранение симптомов ХСН.
2. Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды).
3. Улучшение качества жизни больных ХСН.
4. Уменьшение госпитализаций.
5. Улучшение прогноза.

Пути достижения поставленных целей при лечении ХСН

1. Диета.
2. Режим физической активности.
3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН.
4. Медикаментозная терапия.
5. Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.

Важно! Медикаментозное лечение хотя и представляет собой очень важную составляющую, но находится в этом списке на четвертой позиции. Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.

Общие принципы лечения

Прежде чем назначать то или иное лекарство, врач должен в беседе с пациентом дать рекомендации в отношении его образа жизни, режима, питания, поскольку дополнительные нагрузки для сердца в виде чрезмерной физической активности, вредных привычек, избыточного питания и увеличения массы тела могут значительно снизить эффективность медикаментозного лечения.

Большое внимание следует уделять диетотерапии. Пища должна быть легкоусвояемой и калорийной, но самое важное — ограничить потребление поваренной соли до 1-3 г в день: во время приготовления пищи ее недосаливают и не подсаливают во время еды. Жидкость также следует ограничить до 1-1,2 л в день. Желательно, чтобы в рационе было больше продуктов, содержащих калий и магний. Для пациентов с ХБП диету подбирает лечащий врач.

В лечение пациентов с избыточной массой тела или ожирением необходимо включать снижение веса. Масса тела избыточна, если индекс массы тела (ИМТ) (реальный вес в кг, разделенный на рост в метрах, возведенный в квадрат, составляет 25-30, а ожирение констатируют при ИМТ, превышающем 30 кг/м2). В этих случаях больному назначают низкокалорийную диету.

Пациентам следует рекомендовать взвешивание на напольных весах 2 раза в неделю, и в случае увеличения веса более чем на 2 кг за 3 дня врач должен скорректировать дозу принимаемого диуретика.

И, наоборот, патологическое снижение массы тела отмечается приблизительно у половины пациентов с ХСН. Истощение запасов жира в организме с уменьшением массы тела называют сердечной кахексией. Патологическим следует считать уменьшение массы тела, если она составляет менее 90% от нормальной либо есть документированное немотивированное снижение веса по меньшей мере на 5 кг или более от прежнего нормального веса в доотечном периоде за последние 6 месяцев.

Сердечная кахексия служит предиктором снижения продолжительности жизни. В таком случае необходимо увеличить неотечную массу тела, предпочтительно за счет увеличения мышечной массы с помощью адекватных (!) физических тренировок.

И вместе с тем больному следует объяснить, что для него недопустимы физические перегрузки, то есть показан щадящий режим с ограничением физической активности.

Пациентам категорически противопоказано курение, поскольку у них нарушены функция дыхательной мускулатуры и оксигенация крови из-за ухудшения работы альвеоло-капиллярного барьера на фоне застоя в малом круге кровообращения.

Чрезвычайно вреден прием алкоголя, в первую очередь тем, у кого диагностирована алкогольная кардиопатия. Он стимулирует выброс надпочечниками катехоламинов, избыток которых оказывает крайне неблагоприятное действие на больных ХСН и может даже быть причиной фатальных нарушений ритма сердца. Злоупотребление алкоголем приводит к дополнительному повреждению сердца и печени.

Отвечая на нередкие вопросы больных о возможности для них половой жизни, следует объяснить, что пациенты с ХСН II относятся к группе промежуточного риска, а те, у кого ХСН III-IV ФК — высокого риска декомпенсации кровообращения, которая может быть спровоцирована половой активностью.

[apbanner]

Предупреждение сердечной недостаточности

Эта задача, а иными словами, первичная профилактика сердечной недостаточности, всегда должна быть первоочередной. Многие потенциальные причины повреждения миокарда можно откорригировать и тем самым уменьшить степень его повреждения. Например, возможны коррекция факторов риска развития ишемической болезни сердца, устранение ишемии миокарда, своевременная реваскуляризация и другие меры с целью ограничения размера зоны некроза при остром инфаркте миокарда, профилактика повторного инфаркта миокарда, тщательное выявление и адекватное лечение артериальной гипертонии, своевременная коррекция клапанных и врожденных пороков сердца. К сожалению, врачи по-прежнему уделяют этому недостаточно внимания.

При уже имеющейся дисфункции миокарда первая задача-устранить вызывающие ее причины (то есть ишемию, злоупотребление алкоголем, заболевания щитовидной железы и т.д.), если это возможно. Вторая задача современной терапии — замедлить прогрессирование заболевания — от бессимптомной дисфункции ЛЖ до клинически явной сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение ХСНВ. Общие принципы

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности.

Основные — это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

• Ингибиторы АПФ, которые применяются больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
• β-адреноблокаторы — нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху», дополнительно к иАПФ.
• Диуретики — применяются больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
• Сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
• Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяемые вместе с иАПФ больным с выраженной ХСН.

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

• Сартаны используются у больных, плохо переносящих иАПФ.
• Ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат) — новый нейрогормональный модулятор, возможно, превосходящий по эффективности иАПФ. Однако требуется уточнение его действенности и безопасности.

Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т.к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН.

Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны или не доказаны (уровень доказанности С). Такими препаратами не нужно и невозможно лечить собственно ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, в качестве дополнительных:

• периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии
• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) — длительно действующие дигидроперидины при упорной стенокардии и стойкой АГ.
• антиаритмические средства, в основном III класса при опасных для жизни желудочковых аритмиях.
• аспирин (и другие антиагреганты) у больных для вторичной профилактики после перенесенного ОИМ.
• негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.
• непрямые антикоагулянты — при риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с мерцательной аритмией, дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах и после операций на клапанах сердца.
• кортикостероиды — симптоматическое средство при упорной гипотонии.
• статины — при гипер- и дислипопротеидемиях.
• цитопротекторы — для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве коронарной болезни сердца.

По материалам национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов.